在柳叶刀神经病学杂志上，William Whiteley等人报告了一项荟萃分析的结果，分析共纳入6756名患者个体，分别来自卒中溶栓治疗的9项大型试验。目前众所周知的是，快速治疗的强效作用可以带来良好的功能预后；William等人的研究彻底解决了由于阿替普酶导致的颅内出血风险差值问题，为临床决策提供了重要信息。
与临床上NIHSS评分加重至少4分有关的2型脑实质出血（脑卒中监测研究标准中溶栓的安全实施），在给予阿替普酶治疗的患者组中发生率为3.7%，对照组则为0.6%（绝对差值为3.1%），并且两组患者7天时的死亡风险相似（40% vs 47%）。研究者建立的这个颅内出血绝对风险差值模型在以年龄、卒中发作至接受治疗时间间隔进行分组的亚组分析中表现一致，并且风险随着卒中严重程度逐渐增加，Whiteley等人因此总结称，严重卒中患者需要尤其快速的住院治疗，并且医生需要努力实现早期治疗能够带来的全部获益。脑卒中溶栓治疗试验（STT）的合作者提供了一个简单的图表，显示个体化的风险与收益之间的平衡，作为医生作出决策的辅助工具，以及与患者及其家属进行交流的工具。
在根据接受治疗的时间、卒中严重程度和年龄分成的三个亚组中，脑出血的绝对风险差值值得关注。
首先，接受治疗的时间并并没有造成差异，这听起来似乎有些违背常理。两个被提出的机制，再灌注损伤和血脑屏障的破坏，包括诱发缺血和直接的药物作用，均存在时间依赖性。其它的机制，如纤维蛋白原消耗性凝血病，则没有时间依赖。阿替普酶有不完善的纤维蛋白特异性，并且会切割纤维蛋白原，使其转变为具有抗凝血特性的物质。一项2013年的研究预计，与卒中溶栓相关的症状性脑出血中，高达40%的患者可能是由于这一过程导致的。
其次，由于颅内出血的绝对风险差值更高，并且良好功能预后的可能性更低，严重卒中患者本身具有最小的风险获益比。我们能做得更好吗？或许可以，通过增加治疗效果或降低出血风险，或两者都包括。治疗效果可以通过超早期应用阿替普酶来提高，或在近端血管闭塞的情况下应用机械取栓，同时针对出血负担的建议方法包括使用能够增强血脑屏障的新型药物，应用纤维蛋白特异性溶栓药物，以及减少阿替普酶的剂量。
有三项研究（TASTE、NOR-TEST、ATTEST-2）正在进行，以评估血纤维蛋白特异性替奈普酶是否在有效性和安全性（如出血风险）方面优于阿替普酶。减少阿替普酶的剂量（0.6mg/kg）对于严重卒中患者而言可能并不具备吸引力，并且在ENCHANTED研究中并没有满足非劣效性的标准（主要终点）。
第三，虽然脑卒中溶栓后颅内出血的发生频率随着年龄的上升而增加，但在绝对风险差值的模型中并非如此，并且在超过80岁的患者中，使用阿替普酶治疗与3个月时独立的机会增加相关。所有的证据碎片均强调了单独的年龄因素不应该作为反对溶栓治疗的特定因素，并且应当有助于消除老年人保守治疗的先入为主的观念。
总体而言，静脉溶栓在一个较为宽泛的范围内均是安全有效的，即使在超过其最初许可限制的情况下。根据众所周知的原则——“首先不伤害，其次要谨慎，第三是治疗”，乍看之下是在主张我们为了避免医源性脑出血而勉强做出治疗决策，但深入的分析表明，不进行高效的治疗是在增加伤害。
对于急性脑卒中患者而言，治疗目标是恢复患者的功能独立性或者治愈，并且许多患者认为永久的残疾比早逝更具威胁。现在是时候打破排在实实在在的好处之上的潜在风险的障碍了。在经过仔细评估，排除由于个体因素或预计的净收益不适用于溶栓治疗之前，每一名急性卒中的患者都应该被纳入溶栓治疗的考虑之中。
对于房颤患者而言，口服抗凝剂的推出为这一讨论话题提供了帮助，最终降低了人们对于治疗相关脑出血的恐惧，并且增加了按照指南接受抗凝治疗的房颤患者比例。Whiteley等人应当在脑卒中患者溶栓治疗方面也进行主动发展。
Hill和Coutts关于STT合作者先前荟萃分析的评论题为“阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中：对速度的需要”，现在也没有失去现实性作用。虽然已经取得了进展（例如缩短了治疗的时间、增加了接受溶栓治疗的比例），目前的成绩在不同的地理区域中存在不平等。
从临床的角度来看， 进一步的需求包括高质量的研究来定义溶栓后脑出血的优化管理，以及支持急性卒中治疗的方案和广泛建立综合卒中治疗途径。最重要的是，我们在改善卒中治疗的共同努力中没有时间放慢脚步。
本文作者Kiechl等来自于因斯布鲁克医科大学医学院神经科，论文发表于2016年6月Lancet Neurol杂志。
论文链接：http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(16)30095-3/abstract
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