患者，女性，22岁，体重45kg。因先天性阴道闭锁拟行阴道成形术。术前无心肺疾病，实验室检查均正常、既往无腰腿痛及下肢运动感觉障碍等病史。麻醉方式：连续硬膜外麻醉，经L2-3穿刺，向骶尾部置管3.5cm穿刺过程顺利，穿刺中无异感，置管顺利，无出血。试探剂量2%利多卡因5ml，5分钟以后出现麻醉平面（L1-S5），生命体征平稳，患者无其他不适，追加2%利多卡因溶液10ml，麻醉效果满意。膀胱截石位下行阴道成行术，手术历时35多分钟，截石位时间50多分钟。术后2小时病人自述左小腿无力，无感觉，而右腿感觉运动正常。查体：左小腿膝关节以下感觉运动全失，腓肠肌和胫前肌肌力为零。左下肢踝反射消失，膝反射正常，但床边肌电图未见异常。为确诊患者要求做MRI检查，无异常。术后第三天，患者双下肢散在出血点，一周后消失。术后第八天患者出院继续应用神经营养药物治疗及理疗功能锻炼。麻醉医师于患者保持电话联系和随访。3个月后患者左小腿恢复运动，一切正常。
【讨论分析思考题】
1、如何诊断椎管内麻醉后神经损伤的并发症?
2、患者相关神经损伤的原因是什么？
3、病例给我们的经验和教训是什么？
分析
1、硬膜外麻醉后发生严重的神经并发症的原因有穿刺损伤、药物化学性损伤、机械性压迫（硬膜外血肿或脓肿)及脊髓血管病变、感染。药物化学性损伤应该为双下肢而不应该仅此一侧，此病人可以排除。硬膜外血肿压迫或脓肿：MRI提示椎管内未见异常，可以排除。脊髓前动脉综合征：应是以运动障碍为主，而此病人同时有感觉障碍，不支持。穿刺损伤：穿刺部位L2-3，成人此部位马尾神经漂浮于脑脊液中，其较易活动，穿刺针不易伤及。脊神经离开硬膜到椎间孔处较固定，当进针方向偏向外侧时，可损伤神经根，但即使损伤也只能出现1-2根神经根症状。麻醉不可能伤及4根神经根。神经根损伤：硬膜外麻醉均在背部进行，脊神经根损伤主要在后根，临床表现主要为根痛，而此病人如果4个神经根损伤而无一点根痛，不支持。神经根完全断裂以后可能不会有，但如果这么多的神经根断裂而没有修复，在短时间内要恢复功能很困难，从病人的预后看不支持。L3-5、S1除了组成坐骨神经还参与闭孔神经、股神经（L2-3)、臀上神经（L3-5、S1)臀下神经（L4-5、S1）的组成。此病人除了坐骨神经损伤以外其他所有L3-5、S1有关系的神经均未损伤不能解释。认为损伤的部位是腘窝部的腓总神经，不是硬膜外麻醉的并发症。
2、损伤原因，估计膀胱截石位小腿外侧受托镫压迫损伤及腓总神经，腿部束缚过紧至腘窝部过分牵拉所致。
3、膀胱截石位对腘窝部牵拉及对小腿外侧的压迫造成下肢神经损伤，尤其是在麻醉情况下病人感觉运动阻滞无法叙述神经受压是的异常感觉，往往发现时神经损伤已经不可避免。膀胱截石位手术时要注意腘窝部不要过分绷紧；缚带不要过紧；同时腿部尽量垫软一些，减少压迫；随时提醒手术医生不要在病人腿上加压尽量节省截石位时间。
附知识讲座：
椎管内麻醉神经并发症
椎管内麻醉神经损伤的常见症状是持续存在的异感和肌力减弱，截瘫和弥漫性马尾神经损伤（马尾综合征）极少见。神经损伤的原因包括：穿刺针直接损伤脊髓或神经根、脊髓缺血、意外注射神经毒性药物或化学药品、穿刺引起的蛛网膜下腔或硬外间隙感染，以及硬膜外血肿。
一．局麻药的毒性作用：局麻药的神经毒性呈浓度依赖性，浓度越高，神经损害程度越重。与PH值、渗透压和添加的葡萄糖无关。临产应用局麻药应遵循最低有效浓度的原则。目前认为局麻药的神经毒性与局麻药使神经细胞轴浆内钙离子含量增加及兴奋性氨基酸（谷氨酸）过多释放有关。因此引起感觉和运动功能损害多数在数天可完全恢复，少数恢复时间更长，甚至为不可逆。局麻药神经毒性的易损部位：经硬膜外给药，脊神经根硬脊膜套腔处为药物易于聚集、沉淀区，即发挥神经阻滞作用的主要区域，也是局麻药神经毒性的易损区。经蛛网膜下腔给药，药物沿OR区（obersteiner-redlich zone）向脊髓端扩散。此区为神经后跟入脊髓处，该处神经纤维无髓鞘，是神经毒性作用的易损区，并可沿OR区扩散波及至脊髓背侧白质。脊神经前跟不受局麻药神经毒性作用的影响。因此神经毒性反应多数为可逆性感觉功能损害，但脊髓背侧白质受损亦可影响运动功能。局麻药中添加肾上腺素会延长神经组织暴露在局麻药的时间，增加局麻药的神经毒性作用。目前大多数学者认为利多卡因的神经毒性强于其他局麻药，但多数为感觉功能损害，且持续时间相对较短，可逆程度大。不同局麻药鞘内重复注射引起神经毒性的组织学改变为利多卡因=丁卡因＞布比卡因＞罗哌卡因。
二．暂时性神经病学综合征（TNS）：多见于椎管内麻醉恢复后早期，感觉或敏感为主要症状，多发生于臀、股、腿等处，一般为双侧（亦可为单侧），以烧烁样、持续固定、痉挛性、放射性疼痛为主要症状，可沿下肢放射，轻重程度不一，相当于VAS评分（视觉模拟评分法） 2-9.5分，数天内可自行恢复。TNS代表局麻药神经毒性损害谱中最低端综合征。局麻药神经毒性是TNS的主要原因。其他危险因素包括术中体位、神经受压与牵拉、肥胖以及门诊患者，与药物比重或渗透压基本无关。TNS在截石位手术或门诊患者（早期活动）的发病率较高，可能是神经根受到牵拉增强了神经的易损性。
三．马尾综合征：是椎管内麻醉（主要是脊髓麻醉）后一种罕见的神经损害并发症，通常为L2–S5的神经功能损伤引起的综合征。预后差，多造成永久性神经运动与感觉功能障碍。
1.临床表现：膀胱、直肠功能障碍，下肢、会阴部感觉异常，甚至下肢运动麻痹。病程长，至少5个月至1年以上，甚至为永久性。
2.致病因素：主要原因是局麻药的神经毒性；手术体位：截石位可增加马尾神经张力，使其对局麻药神经毒性易感；药物比重、浓度、阻滞时间、蛛网膜下腔分布：重比重、高浓度、长时间连续蛛网膜下腔阻滞可使马尾神经综合征发生率增加。
四．无菌性或化学性脑脊膜炎：是一种非细菌性脑脊膜炎，多在脊髓麻醉后3-4天发病，起病急。穿刺针或局麻药被清洁剂、消毒液或其化学物质污染可致无菌性脑脊膜炎。表现为：头痛、颈项强直，有的伴有复视、眩晕和呕吐。可导致严重的神经功能障碍。
五．粘连性蛛网膜炎：也是一种非细菌性脑脊膜炎，是由不良麻醉药或脊麻过程中带入的具有刺激性的异物或化学品引起，也可因蛛网膜下腔出血导致。
1.临床表现：麻醉后数周或数月出现症状，其症状逐渐出现，先有疼痛和感觉异常，逐渐加重，进而发展至感觉丧失。运动功能从无力开始，最后发展至完全性驰缓性截瘫。
2.治疗：对症处理，及时应用抗生素、皮质激素、维生素B1、维生素B12.
六.操作损伤：通常由穿刺针或硬膜外导管所致，穿刺困难时反复操作也可导致神经损伤。
1.神经根损伤：穿刺针或导管刺激脊神经根时，患者可有触电感、疼痛或抽动。术后出现神经跟痛，一般限于1–2跟脊神经支配的皮区，很少有运动障碍。神经根痛在术后3天内最剧烈，多数病人2周内症状缓解或消失。遗留片状麻木区可达数月之久。若在神经内注药可引起神经炎，导致长久异感症状。
2.脊髓损伤：脊髓损伤的临床表现是病人立即出现剧烈疼痛，可伴有一过性意识丧失。后果一般比较严重，若治疗不当可导致截瘫。处理：原则是尽早处理，避免病人出现截瘫。脱水治疗，减轻神经水肿;应用皮质醇激素；应用大剂量维生素B1、维生素B12维生素C，促进神经恢复。
七．脊髓前动脉栓塞：脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭受缺血性损害。临床表现为以运动障碍为主的神经症状，伴有痛觉和温度觉丧失，可迅速引起永久性无痛性截瘫。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高、血管持久痉挛、动脉硬化及糖尿病。处理：主要在于预防，一旦发生，主要为对症治疗。
八．脊髓压迫：主要原因为硬膜外血症或硬膜外脓肿。
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