讨论主题THEME
巨大甲状腺肿瘤切除术的麻醉处理
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医师简介REPORTER
张伟医师，西藏驻成都办事处医院 四川大学华西医院西藏成办分院麻醉科。
病史汇报INTRODUCTION
患者：白玛措姆，女，62岁。因“发现颈部包块30年，加重3年”入院，追问病史患者无呼吸困难，夜间睡眠时无强迫体位。入院后查体示生命体征平稳，患者身高160cm,体重68Kg，颈前可见大小约18X15X10cm包块，质中，表面光滑，边界清楚，无压痛，无法扪及气管。该患者颈部无法后仰，Mallampati分级II-III级。相关辅助检查血常规，生化，凝血功能，肿瘤标志物无明显异常。查甲状腺功能示游离甲状腺素FT3 9.05 pmol/L,甲状腺素T4 56.3nmo l/L,三碘甲状腺原氨酸T3 3.37 nmo l/L,游离三碘甲状腺原氨酸FT3 8.85 pmol/L，促甲状腺激素TSH 0.006 Uiu/ml。颈部CT示甲状腺压迫气管，气管最狭窄处约5.5mm,拟全麻下行“颈部包块切除术”。
科室术前讨论主要关注三个方面：1、该患者因颈部巨大甲状腺包块压迫气管导致困难气道，不仅插管困难，甚至可能发生通气困难，人工气道建立难度大。2、因甲状腺包块巨大且侵犯范围广，长期压迫临近组织和血管导致手术时间长，术中出血多，所以麻醉过程中维持患者血流动力学稳定及其他生命体征平稳和酸碱电解质平衡难度较大。3、患者术后由于包块切除后导致的颈前区组织缺失引起气管塌陷，并且可能手术区域术后大量渗血压迫气管。对此术前我们也同患者家属进行了沟通，详细告知了这些相关的并发症以及可能造成的严重后果，患者家属还是表示很理解和支持的。
入室后常规开放外周静脉通道，建立有创动脉通道，生命体征监测。吸氧3L/min，静脉泵注右美托咪啶1 ug/min.kg 负荷量10分钟后改为0.015 ug/min.kg维持,静注力月西2mg,帕瑞昔布40mg,可视喉镜引导下7%利多卡因喷雾剂咽部充分表面麻醉，15分钟后静注舒芬太尼5ug，4%七氟醚吸入诱导，保留自主呼吸，患者入睡后再次予以20舒芬太尼静注，因患者入睡后两侧下颌角无法托起，面罩通气困难，后改用单手可提起颌尖通气改善。可视喉镜下可见患者会厌及已因压迫变形的声门，置入7号加强气管导管顺利。导管深度23cm左右。术中静吸复合麻醉维持平稳（瑞芬太尼泵注，右美托咪啶泵注，七氟醚吸入及间断顺式阿曲库铵静注），手术时间6小时40分钟，出血大约1000毫升，术中患者生命体征平稳，手术结束后患者自主呼吸即恢复，带管送ICU，在ICU4天后顺利拔除气管导管转回普通病房，术后10天出院。
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